GEBELİK
ve KARACİĞER HASTALIKLARI
Dr.Ömer ŞENTÜRK
Bir fizyolojik durum olan gebelik sırasında vücudun birçok
organında anatomik, fizyolojik ve biyokimyasal değişiklikler oluşmaktadır. Gebe
bir kadında ortaya çıkabilecek anormalliği anlayabilmek için öncelikle
oluşabilecek fizyolojik değişikliklerin bilinmesi gerekmektedir. Gebeliğe bağlı
normal değişikliklerin hastalık bulgusu olarak değerlendirilmesi gereksiz
tanısal ve terapötik işlemlerin yapılmasına yol
açabileceği gibi, gebelik sırasında görülebilecek bazı hastalıkların fizyolojik
sınırlarda yorumlanması da anne ve fetüs için tehlikelere yol açabilir.
Gebelerde yapılan biyokimyasal testlerin kontrol gruplarına göre
çok da fazla farklı olmadıkları görülmüştür. Bununla birlikte serum alkalen fosfataz düzeyi son trimesterde artmaktadır. Bu artışın büyük bir kısmı plasental kaynaklı ve ısıya stabil
izoenzimden kaynaklanır. Hayvanlardakinden farklı
olarak insan karaciğerinde gebelik sırasında büyüme görülmez. Kardiyak outputta artışa karşın hepatik
kan akımı değişmez ya da hafifçe artar. Artan kan volumü
ise plasentaya doğru yönelir. Normal bir gebelikte karaciğer histolojisi
değişmez. Bazı kadınlarda yükselen östrojen seviyelerine bağlı spider angioma(arteriel örümcek) ve palmar eritem oluşması normaldir ve bu lezyonlar doğumdan sonra
kaybolurlar. Serum albümin seviyeleri gebelik sırasında belirgin olarak düşer .
Tablo 1.Gebelik Sırasında Bazı Testlerin Sonuçları
Test
Gebeliğin Etkisi
|
Enzimler Alkalen
fosfataz Transaminazlar Laktik asit dehidrogenaz G-glutamil
transpeptidaz |
Artar Değişmez Değişmez Değişmez |
|
Bilirubin |
Değişmez |
|
Proteinler Albumin Globulin Seruloplazmin Hormon bağlayıcı
proteinler Transferrin |
1g/dl azalma Hafifçe artar Artar Artar Artar |
|
Lipidler Trigliserid Kolesterol |
Artar İkiye katlanabilir |
|
Pıhtılaşma faktörleri Fibrinojen Faktör VII, VIII, X Pıhtılaşma zamanı |
Artar Artar Değişmez |
Tablo 2. Gebelerde karaciğer hastalığına benzer ortaya çıkan
bulgular
|
Spider
angioma(arteriel örümcek) Palmar
eritem Sarılık Ciltte kaşıntı hissi ve izleri |
Gebelikte
sarılık
Sarılık gebelikte beklenmeyen bir bulgudur. Akut yağlı karaciğer, kolestatik sarılık veya intoksikasyon
en sık nedenler arasındadır. Sarılık gebelik sırasında geçirilen viral hepatitte bağlı olabileceği gibi, daha önceden var
olan kronik karaciğer hastalığının şiddetinin artması ile de ilgili olabilir.
Gebelerde karşılaşılabilecek karaciğer hastalıkları başlıca üç ana
grupta sınıflandırabilir:
I.Gebeliğe özgü karaciğer hastalıkları
II. Önceden normal karaciğere sahip gebelerde meydana gelen
karaciğer hastalığı
III.Önceden
karaciğer hastalığı olanda oluşan gebelik
I.Gebeliğe
özgü karaciğer hastalıkları
Hiperemezis gravidarum
Gebeliğin ilk üç ayında, daha çok sabahları görülen, bulantı
hissinin devam ettiği bir durumdur. Hastalığın şiddetli olduğu gebelerde bilirubin düzeyleri normalin dört katı kadar artabilir,
serum transaminaz düzeyleri ise 200 IU/L'ye kadar yükselebilir. Karaciğer biyopsi örnekleri normal
ya da yağlanma gösterebilir. Bu değişiklikler genellikle yetersiz beslenmeye
bağlı olup, doğumdan hemen sonra ortadan kalkmaktadır. Alınan idrar
örneklerinde keton cisimlerinin bulunması beslenme bozuklukları açısından fikir
verebilir. Hastalığın derecesine göre fetüsün doğum ağırlığı da
etkilenmektedir.
Hastalarda sıvı elektrolit dengesini sağlamak tedavide en önemli
noktayı oluşturur. Çoğu hasta oral alımı yeterli olduğu için ileri tıbbi tedavi
gerektirmez, ancak alamayan hastalarda intravenöz yol
ile replasman yapılmalıdır. Tiamin
ve pridoksin bulantının azalmasında katkıda
bulunabilir. Gebelikte sıklıkla kullanılan antiemetiklerin
ekstrapiramidal yan etkilerine karşı dikkatli takip
yapılmalıdır. Uzamış şiddetli hiperemezis
durumlarında total parenteral beslenme (TPN)
gerekebilir.
Gebeliğin
akut yağlı karaciğer hastalığı
Başlangıçta gebeliğin akut karaciğer atrofisi
olarak tanımlanmıştır. Nadir bir durum olmakla beraber giderek hafif olguların
da tanınmasıyla sıklığı artmaktadır. İnsidansı
yaklaşık 10000 doğumda 1 olarak bildirilmiştir ve bu oran preeklempsiye
göre oldukça düşüktür. Karaciğerde ciddi anlamda yetersizlik oluşturabileceği
için tehlikeli bir tablodur. Tanı konulması için gebeliğin ikinci yarısında
olan bir kadında protrombin zamanının uzaması ve serum fibrinojen
düzeyinin düşmesi yeterlidir. Karakteristik karaciğer bulgusu mikroveziküler yağlı infiltrasyondur.
Subklinik olgularda insidans
32 doğumda 1'e kadar çıkabilir. Hastalığın patogenezi
tam olarak bilinmemekle beraber bazı hastalarda ve çocuklarında "long-chain 3-hydroxy
acyl-coenzyme A dehydrogenase" (LCHAD) eksikliği bildirilmiştir.
Hastalığın başlangıcı 30-38. haftalarda olup; bulantı, kusma ve karın
ağrısını takiben sarılık ortaya çıkar. İkiz gebeliklerde, erkek fetusda ve ilk doğumlarda daha sık karşılaşılır. Şiddetli
olgularda ensefalopati, böbrek yetmezliği, pankreatit, kanama ve yaygın damariçi
pıhtılaşma görülür. Asit portal hipertansiyona bağlı
olarak gelişebilir. Geçici diabetes insiputusa bağlı polidipsi ve poliüri bildirilmiştir.
Serum amonyak ve amino asit düzeyleri
artmıştır. Bu mitokondriyel yetmezliğe veya laktik asidoza bağlı olabilir. Serum ürik asit düzeylerinde artma
ya doku yıkımına ya da laktik asidoza bağlı olabilir.
Diğer laboratuar bulguları arasında protrombin
zamanının uzaması ve fibrinojen seviyesinin düşmesi görülür. Serum aminotransferaz düzeyleri orta derecede(<1000U/L)
artabilir, sarılık görülebilir. Kan sayımında sıklıkla lökositlerde arma ve trombositlerde azalma saptanır.Ciddi
kanamalar sıktır, ancak yaygın damar içi pıhtılaşma %10 civarında izlenir.
Karaciğer biyopsisi tanı için genellikle gerekmez, ayrıca da eğer koagülopati varsa bu durum kanama ve rüptür
açısından tehlike oluşturabilir. Bununla beraber biyopsi yapılan hastalarda mikroveziküler yağ depolanması, hepatositlerin
koyu çekirdekleri etrafında yağ veziküllerinin balonlaşması, fokal inflamasyon ve nekroz
alanları saptanır. Periportal alanlar diğer alanlara
göre bir miktar daha korunmuş olarak izlenir. Elektron mikroskopisinde
endoplazmik retikulum
etrafında yağ vakuolleri ve bal peteği görünümü ile
mitokondrilerde büyüme söz konusudur. Periportal
kanama ve fibrin birikimi preeklempsi için tipik
olup, gebeliğin akut yağlı karaciğer hastalığından ayırımı için kullanılır.
Hastalığın erken tanısı ve müdahale ile hafif seyreden hastalarda
olumlu sonuçlar alınabilir. Anne mortalitesi %0-15,
bebeğin mortalitesi ise %40-50 arasında seyreder.
Ölümler daha çok ekstrahepatik nedenli olup; yaygın
damar içi pıhtılaşma, kanama ve böbrek yetersizliğinden kaynaklanabilir.
Hastalığın tekrarı sonraki gebelikler için oldukça nadirdir. Hafif olgular
hastanede yakın takipte tutularak izlenir. Eğer annenin durumu kötüleşir,
kusmaları artar, sarılığı ilerler ve pıhtılaşma bozuklukları başlarsa bebek
doğurtulur. Tedavinin en önemli noktası tanıda geç kalınmaması, bebeğin zarar
görmeyecek en kısa zamanda doğurtulması ve bundan sonra karaciğer destek
tedavisinin başlamasıdır. Destek tedavisi için kan transfüzyonu, glikoz içeren
sıvılar ile hidrasyon, antibiyotikler, böbrek
yetersizliği varsa diyaliz, solunum yetersizliği varsa mekanik ventilasyon yapılabilir. Hepatik ensefalopati gelişirse oral laktuloz
verilir.
Erken tanı konulması ve gerekli destek tedavisi ile annenin prognozu oldukça iyi seyreder. Bazı çalışmalarda %100'e
varan başarı oranları bildirilmiştir. Annenin gördüğü tedavi ile doğan
bebeklerin perinatal mortalite
oranları da %6'lara kadar düşmektedir. Bebekte LCHAD eksikliği bulunabilir, bu
nedenle nonketotik hipoglisemik
koma açısından dikkatle takip edilmelidir. Anne, baba ve çocuklar dahil olmak üzere tüm ailede LCHAD eksikliği ya da mutasyonu
araştırılmalıdır.
Preeklempside ve eklampsi
Preeklempsi
hipertansiyon, proteinüri ve ödem üçlüsünden oluşur,
buna konvülsiyon ve hiperrefleksi
ilave olunca eklampsi adı verilir. Etiyoloji açık
olmamakla birlikte, etkilenen hastalarda endojen vazokonstrüktörlere karşı artmış yanıt ve sistemik vasküler rezistans artışına bağlı genel vazospazm
söz konusudur. Hedef organ olarak uterus, böbrekler
ve beyin etkilenmektedir. Karaciğer yalnızca şiddetli hastalık durumunda
etkilenir. Vasküler endotel
hasarı sinüzoidlerde trombositlerin
birikmesine ve fibrin depolanmasına yol açmaktadır. Bunun sonunda ortaya çıkan iskemi fokal ya da diffüz hepatosellüler nekroz ve
kanamalara neden olur.
Hastalarda serum alkalen fosfataz ve transaminazlar
sıklıkla artmıştır. Trombositlerde düşme gibi yaygın
damar içi pıhtılaşma sendromu bulguları izlenebilir.
Sarılık genellikle görülmez, görülen hastalarda da 6mg/dl'yi
geçmez; bu ise hemolize bağlı olan artışın böbrekler
tarafından temizlenememesine bağlıdır. Karaciğer histolojisinde periportal fibrin depolanmaları, kanamalar, küçük nekroz ve
infarkt alanları ve hematomlar
izlenir.
Preeklampsinin
erken tanınıp tedavisi ile karaciğer komplikasyonlar
önlenebilir. Karaciğer tutulumu var ve fetüs matürse
doğumla gebelik sonlandırılmalıdır. Tanı gestasyonun
erken döneminde konursa; yatak istirahati, antihipertansif tedavi ve Mg sülfat verilir.
Hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri ve
düşük trombosit sendromu
(HELLP)
HELLP sendromu nadir olmayıp, preeklempsi saptanan gebelerin yaklaşık %20'sinde bulunur.
Baş ağrısı, ağız kuruması ve görme bozuklukları gibi preeklemsi
bulguları yanında, karın ve göğüs ağrısı, bulantı ve kusma gibi şikayetler de mevcuttur. Diastolik
kan basıncı genellikle 110mmHg'nin üzerindedir.
Hastalığın tanısı genellikle zordur. Preeklempsi
ile trombositopenisi olan gebelerin çoğu HELLP tanısı
alacaktır; ancak yine de idiyopatik trombositopenik purpura, trombotik trombositopenik purpura ve antifosfolipid sendromları göz önünde bulundurulmalıdır. Karaciğer
enzimlerinin yükselmesi çoğu zaman viral hepatit
olarak yanlış yorumlanmaktadır. Hastalarda oluşan hemoliz
serum LDH artışı ve periferik yaymada görülen
parçalanmış hücreler ile saptanabilir. Serum aminotransferaz
düzeyleri orta dereceden çok yüksek seviyelere kadar çıkabilir. Bilirubin ve kolestatik enzimler
genellikle düşük seviyelerde artış gösterir. Serum D-dimer,
doku polipeptid antijen (TPA) ve fibronektin
artışları sendroma eşlik edebilir ve ciddi hastalığın
birer bulgularıdır. Serum glutatyon S-transferaz seviyeleri karaciğer etkilenmesini gösteren
hassas bir testtir.
Tablo3. HELLP sendromu tanı kriterleri
|
Hemolitik
anemi Periferik
yaymada bozukluklar Total bilirubinin > 1.2 olması Laktat
dehidrogenazın > 600 olması Karaciğer enzim düzeylerinde
artma Serum aspartat aminotransferazın > 70 U/L veya normalin 2 katından
fazla olması Trombositopeni Trombosit
sayısının < 100,000 olması |
Karaciğer biyopsi örneklerinde preeklempside
olduğu gibi periportal kanama ve fibrin birikimi ile periportal hepatik nekroz
izlenmektedir. Hem makroveziküler hem de mikroveziküler yağ birikimi olabilir, ancak steatoz genellikle azdır. Bu durum gebeliğin akut yağlı
karaciğer hastalığından ayırt etmede faydalı bir bulgudur. Laboratuar testleri
ile karaciğer histolojisi arasında yakın bir korelasyon
olmadığı için düşük seviyede yükselen transaminaz
değerleri ve hafif derecede düşen trombositler
karaciğerde etkilenme olmadığı anlamına gelmez.
HELLP sendromunda etkilenen bütün
parametreler doğum ile birlikte normale döner. Nadir durumlarda doğumdan kısa
bir süre önce annede kötüleşme ile birlikte trombositlerde
tehlikeli düşmeler, sepsis, karaciğer yetmezliği ya
da multi organ yetmezlikleri ve yaygın damar içi
pıhtılaşma görülebilir. Anne ölümü olabilirse de nadirdir. Hastalığın seyrini
tahmin etmede serum aminotransferaz seviyeleri veya trombositlerdeki düşüşün derecesi faydalı değildir. HELLP sendromunun sonraki doğumlarda tekrar etme olasılığı
düşüktür.
Hastaların esas tedavisi bebek doğana kadar yakın takip ve destek
tedavisidir. Destek tedavisi için hastalara trombosit
süspansiyonu verilebilir, böbrek yetersizliği gelişirse diyalize alınabilir.
Doğum sonrası plazmaferez ve kortikosteroid
kullanımlarının faydası tam olarak gösterilmemiştir.
Karaciğerde
kanama ve rüptür
Preeklempsi,
eklempsi ve HELLP sendromuna
eşlik eden komplikasyonlardan birisi de kanama problemleridir. Yaygın damar içi
pıhtılaşma sonucunda intrahepatik vasküler
yapı bozulmaktadır. Bu tablo infarkt, subkapsüler kanama ve ruptüre yol
açabilmektedir. Klinik olarak ağır bir tablo olup, hasta ani başlayan sağ üst
kadran ağrısı sonrasında hızla kötüleşir. Tanı için ultrasonografi, tomografi
veya magnetik rezonans gerekebilir. Subkapsüler
hematom genellikle konservatif olarak tedavi edilir,
ciddi seyreden kanama ve rüptürlerde cerrahi müdahale
ve hatta karaciğer nakli gerekebilir.
Gebelik
Kolestazı
Gebeliğin son üç ayında gelişen intrahepatik
bir kolestaz durumudur. Hafif durumlarda sadece
kaşıntı mevcuttur. İdrar rengi koyulaşıp dışkı rengi açılabilir. Hastalar genel
olarak iyi seyrederler, ağrı duymazlar ve doğumdan sonraki 1-2 hafta içinde
kaşıntıları kaybolur. Sonraki gebeliklerde tekrar ortaya çıkma ihtimali
yüksektir.
Serum safra asitleri (cholic ve chenodeoxycholic acid) artmıştır.
Serum konjuge bilirubin ve alkalen fosfataz düzeyleri artabilir,
ancak GGT düzeyi normal veya normale yakındır. Steatore
sıktır ve hastalığın şiddeti ile doğru orantılıdır. Vitamin K eksikliğine bağlı
olarak protrombin zamanı uzamıştır. Karaciğer biyopsi örneklerinde hafif derecede
kolestaz bulguları vardır.
Gebelik kolestazı sıklıkla ailesel
seyreder; annede, kızlarında ve torunlarında benzer şikayetler
bulunabilir. Oral kontraseptif alımı da benzer
yakınmalara yol açabilir. Temelde yatan bozukluk progesteron
metabolizmasında düşünülmektedir. Sülfa metabolitlerinin özellikle de disülfatların
safra yollarında atılımında aksamalar söz konusudur.
Hastaların tedavisinde nütrisyonel
destek ve özellikle K vitamini takviyesi önemlidir. Ursodeoksikolik
acid safra yollarından steroid
sülfatlarının atılımını hızlandırır, kaşıntıyı azaltır ve biyokimyasal
bozulmalarda düzelmeye yardımcı olur. Safra asiti
bağlayıcı ajan olarak kolestiramin tedavide yardımcı
olabilir, ancak steatoreyi ve K vitamini emilimindeki
bozulmayı arttırabilir. Annenin prognozu oldukça
iyidir, fakat fetus için distres,
prematurite ve bunlara bağlı ölüm riski
bulunmaktadır. Bu nedenle yakın fetal monitörizasyon yapılmalıdır. Anne bir sonraki gebelikte
veya oral kontraseptif kullanırsa benzer tablo ile
karşılaşabileceği konusunda uyarılmalıdır.
II.
Önceden normal karaciğere sahip gebelerde meydana gelen karaciğer hastalığı
Akut
viral hepatitler
Gebelikte sarılığa neden olan en sık karaciğer hastalığa akut viral hepatitlerdir. Gebelik akut viral
hepatitlere hassasiyeti artırmaz, viral hepatitin
seyri ve sonuçları gebelikle değişiklik göstermez. Yetersiz beslenme prognozu ağırlaştırabilir. Klinik özellikleri ve karaciğer
fonksiyon testleri gebe olmayanlara göre farklı değildir. Hepatitin fetüs üzerine
olan etkileri değişik (abortus-prematüre doğum) olup,
konjenital anormalliğe yol açmaz. Gebelikte viral hepatitin tedavisi gebe olmayanlarda yapıldığı
gibidir. Fulminant karaciğer yetmezliği geliştiğinde
karaciğer transplantasyonu yapılmalıdır.
Hepatit
A
Anneye oral-fekal yolla bulaşır, varsa
aynı evdeki diğer çocuklar kaynak olabilir. Hastalığın seyri gebe olmayanlardan
farklı değildir. Hepatit A virüsü gebeliğin seyri üzerinde herhangi bir olumsuz
etkiye sahip değildir. İntrauterin ve perinatal bulaşma görülebilir ancak fetusun
kaybına ya da gelişimi üzerinde herhangi bir etki oluşturmaz. Endemik bölgelere
seyahat edecek annelere güvenle hepatit A aşısı veya temas sonrası acil immünglobulin profilaksisisi
yapılabilir. Hastalıktan üç ay öncesinden itibaren ve bulaşmadan sonraki iki
haftaya kadar uygulanmış olan
insan serum immunglobulini %85-95
oranında enfeksiyonu engelleyebilmekte
veya hafifletebilmektedir. Hepatit A geçirmekte olan annelerin bebeklerini anne
sütü ile beslememeleri yönünde herhangi bir kısıtlamaya gerek yoktur.
Hepatit
B
Akut B hepatiti gebe bir kadında gebe olmayanlara göre farklı
seyretmez. Ancak hepatit B vertikal geçiş ile çocuk
üzerinde risk oluşturması ile ayrı önem kazanmaktadır.1. ve 2. trimestirde akut B tipi hepatit geçiren kadınlar nadiren
hastalığı çocuklarına geçirirler (% 0-10), 3. trimestirde
enfeksiyon olduğunda geçiş % 60-90 civarına çıkar.
Kronik HBV taşıyıcısı olup da viral replikasyon bulguları gösteren kadınlar % 80-90 oranında
virüsü geçirirler ve çocukların % 90'ını kronik taşıyıcı olur. Kronik taşıyıcı
formuna dönüşen çocukların nihai prognozu değişkenlik
arz eder, ancak erkek çocukların yaklaşık yarısında ileride siroz ve hepatosellüler kanser gelişir. Aktif viral
replikasyon yoksa bebeğe geçiş ¼ veya daha az oranda
meydana gelir ve kronik enfeksiyon oluşumu da oldukça
azdır. Anneden çocuğa geçiş HBeAg negatif olan
annelerde %10-40 kadar bulunmuş iken HBeAg pozitif
annelerden geçiş uygun profilaksi yapılmadığı
takdirde yaklaşık %90 dır.Geçiş en sık doğumda olur, transplasental enfeksiyon da olabilir, fakat nadirdir.
Hepatit B ile enfekte olanların;1/2'sinde umblikal kord kanında, 1/3'ünde amniyotik sıvıda ve 3/4'ünde sütte HBsAg
bulunur.
Tedavi; Hepatit B taşıyıcısı olduğu bilinen bir kimse ile temas
eden gebeler aşılanmalıdırlar. Aşı ve immünglobulin
gebelikte güvenle kullanılabilir. Esas tedavi bebeğe yönelik olup profilaksi şeklindedir;
doğumu takiben 12 saat içerisinde hepatit B immünglobulini
(0,5ml) + 0,1,2 ve 12.ayda da (dört defa) hepatit B
aşısı yapılmalıdır.
Gebeliğin kronik hepatit B enfeksiyonu
olan anne üzerine önemli bir etkisi görünmemektedir ve serum aminotransferaz seviyeleri çoğu zaman değişmemektedir.
Tedavi için kronik hepatit B hastalarında kullanılan interferon gebelerde
kullanılmamaktadır, lamuvidin ise son trimestirde kontrollü olarak kullanılabilir.
Hepatit
D
Bebeğe geçiş HBV ile birlikte olur
(koinfeksiyon). Gebelerde fulminan
seyir daha fazladır. Geçişin önlenmesi HBV enfeksiyonunda
olduğu gibidir. Vertikal geçiş veya emzirme ile ilgili
yeterli bilgi bulunmamaktadır.
Hepatit
C
HCV nadiren anneden bebeğe geçer. Annede hepatit C'ye karşı antikor varsa (anti-HCV pozitifliği), HCV RNA
bakılmalıdır. Eğer HCV RNA negatif ise anneden bebeğe geçiş söz konusu
değildir. Yani maternal viremi
geçişte önemlidir. Anneden bebeğe geçiş için risk faktörleri olarak eş zamanlı
HIV enfeksiyonunun olması ve maternal
HCV RNA düzeylerinin 1 milyon kopya/ml’den yüksek
olması bulunmuştur. Annenin serumundaki hepatit C virüsüne karşı gelişen
antikor plasentadan geçerek doğan bebekte altı ay boyunca tespit
edilebilmektedir, bu nedenle bebekte hepatit C virüsünün tespiti için virüsün
RNA'sına bakılması gerekmektedir.
Gebelik kronik HCV'si olan kadınlarda
serum aminotransferaz düzeylerini çoğu zaman değiştirmemektedir.
Hepatit C tedavisi için kullanılan interferon ve ribavirin
gebelikte kontrendikedir. Anne sütü ile beslenme HCV
geçişi için bir risk faktörü olarak kabul edilmemektedir .
Hepatit
E
Hepatit E virüsü gelişmemiş ülkelerde önemli bir sorundur. Gebeliğin
son üç ayı içindeki akut enfeksiyon, akut karaciğer
yetersizliği ve %20'ye varan maternal mortalite ile sonuçlanabilir. Hepatit E aynı zamanda intrauterin ölümlerin ve düşüklerin önemli bir nedenidir.
Anneden bebeğe vertikal geçiş olabilir ve bebekte
hepatit gelişebilmektedir. Bugün için bu geçişi engelleyecek herhangi bir
tedavi yöntemi yoktur.
Herpes simplex
virus (HSV type II)
Daha çok immün sistem yetersizliği olan
kişilerde görülen bu enfeksiyon normal kadınlarda subklinik iken hamilelik sırasında gelişirse klinik
bulgular verebilmektedir. Ortaya çıkan hepatit tablosu özelikle son üç ayda ise
fulminan hepatite dönüşüp ensefalopati
ile seyredebilir. Gebelerde orofarinks veya genital bölgelerde veziküler
lezyonlar ile birlikte serum transaminaz yüksekliği
varsa enfeksiyondan şüphelenilir. Tanı için serolojik testler faydalıdır. Asiklovir
kullanılması etkili bir tedavi olup anneden bebeğe geçişi de engellemektedir.
Bunların dışında daha az sıklıkta
aşağıdaki virüsler de fetal risk oluştururlar: kızamıkcık, su çiceği, CMV, poliomyelit, HIV, coxackie B, parvo virüs B 19.
Safra
taşları
2. ve 3. trimestirde (muhtemelen) progesteronun etkisi ile safra kesesinin boşalması tam
olamaz, safra çamuru sıktır, ancak sadece %3-5'inde safra taşı görülür. Klinik
özellik, hastalığın seyri ve tedavi gebe olmayanlardaki gibidir.
Budd- Chiari
sendromu
Gebelik ile tromboza olan yatkınlık
artmaktadır, özellikle doğum sırasında hepatik venlerde tromboz oluşup Budd-Chiari sendromu
gelişebilir. Bu tablo genellikle preeklempsi ve HELLP
sendromunda ve antifosfolipid
antikor pozitifliği olan preeklemptik gebelerde
oluşur. Ayrıca trombofili nedenlerinden biri olan factor V Leiden mutasyonu da
altta yatan neden olabilmektedir.
Gebelerde
görülen ilaca bağlı karaciğer hastalığı (toksik
hepatit)
Gebelerde toksik ilaçların kullanımı
bebekte sarılığa ve kernikterusa yol açabilir.
Özellikle sülfonamidler bilirubini
albuminden ayırdıkları için kullanılmamalıdır. Ayrıca
bebekte glukoz 6- phosphate
dehidrogenaz eksikliği varsa sarılık gelişme ihtimali
artmaktadır.
Akut viral hepatit dışındaki diğer
nedenler nadiren karaciğer hastalığına yol açarlar.
III.Önceden karaciğer hastalığı olanda oluşan
gebelik
Bunlar başlıca 3 grupta
toplanabilirler:
-hafif
bir hepatiti olanlar,
-kronik aktif
hepatit veya sirozu olanlar ve
-portal ven trombozuna
bağlı (ekstrahepatik) portal
hipertansiyonu olanlar.
Hafif hepatiti olanlar genellikle normal menstrual
siklusa sahiptirler, normal fertiliteye
sahiptirler ve gebelik için herhangi bir risk taşımazlar
Kronik
karaciğer hastalığı ve portal hipertansiyon
Sirozu olanlar ileri yaşta olmaları, amenore
veya anovulatuvar siklusa
sahip olmaları nedeniyle nadiren gebe kalırlar. Gebelik inaktif
karaciğer hastalığı veya karaciğer fonksiyonları iyi olanlarda oluşabilir. Kriptojenik siroz veya otoimmün
hepatiti olanlarda gebelik daha sıktır. Sirozu olmayanlara göre spontan abortus artmamıştır. Prematüre doğum sirotik
hastaların 1/5'inde görülür. Dekompansasyon olduğunda
(sarılık, asit.) prematüre riski artar. Postpartum
kanama porto-sistemik şantı olanların 3/4'ünde
görülür. Portal hipertansiyonu olan hastalar gebe
kalırlarsa artan kan hacmi ve büyüyen uterusun karın
içinde oluşturduğu basınç nedeni ile portal venöz basıncları artar ve
varislerde büyüme izlenir. Hepatik ensefalopati ve asit miktarında önemli bir değişme olmayabilir.Hastalarda doğum normal yolla denenmeli,
gerekirse ikinci dönem (aktif doğum dönemi) forsepsle kısaltılmalıdır. Sezeryandan kaçınılmalıdır. Yaşayan bebekler konjenital anormallikler ve karaciğer hastalığı için (anne
HBV değilse) özel bir risk taşımazlar. Hastalar gebelik boyunca altta yatan
karaciğer hastalıkları nedeniyle spesifik tedaviye
ihtiyaç gösterebilirler. Genel kural olarak özellikle 1.trimestirde
ilaç alımından sakınılmalıdır.
Portal
hipertansiyonu olan hastaların tedavisinde varisler için profilaktik
bant ligasyonu yapılabilir, asit rahatsız edecek
boyutlara ulaşmış ise beta-bloker ve spironolaktonun kontrollü bir şekilde kullanılabilir. Vazopressin veya oktreotid gibi
ilaçların kullanımından (uterusda iskemi
yaptığı ve erken doğuma yol açtığı için) kaçınılmalıdır. Gebeliğin portal basıncı ve dolaşımı etkilemesi gibi, siroz ve portal hipertansiyon da gebeliği etkiler; anne ve bebek
üzerindeki morbiditeyi arttırır.
Wilson
hastalığı
Wilson hastalığı amenore ve infertilite ile seyreder, ancak bakır şelazyon
tedavisi ile ovulatuar siklus
sağlanıp hastalar gebe kalabilir. D-penicillamin ve trientin kullanımı gebelikte güvenle devam edebilir. Gebe
kalan hastalarda bu ilaçların kesilmesi bakırın hızla artmasına ve bunun
sonucunda akut karaciğer yetmezliği gelişmesine ve ölüme neden olabilir.
Bununla birlikte, Wilson hastalığı tedavi devam ettiği sürece genellikle
gebelikte iyi seyreder.
Otoimmün karaciğer hastalığı
Kadınlarda otoimmün hastalıklar
erkeklere göre daha sık görülmektedir. Gebe kalan otoimmün
karaciğer hastalığı olan bir kadında tedaviye devam edilmelidir. Düşük doz azothioprine teratojenik
değildir. Gebelikte oluşan kısmi immünosüpresyon
nedeniyle düşük doz azothioprine yeterlidir.
Gebeliğin sonlanması ile doz ayarlaması gerekebilir. Hastalar gebelik boyunca
ve gebelikten altı ay sonrasına kadar sık olarak aminotransferaz
takibinde tutulmalıdır. Primer biliyer
siroz, genç kadınlardan çok doğurganlık yaşı geçmiş kadınlarda sıktır. Primer biliyer sirozu olan
hastaların gebe kalması ile kaşıntılarında belirgin artış görülebilir. Ursodeoksikolik asit kaşıntıların giderilmesinde yardımcı
olabilir.
Karaciğer
neoplazileri
Gebelik sırasında yapılan ultrasonografilerde karaciğerde kitle
tespit edilebilir. İyi huylu olarak adenomlar, fokal noduler hiperplaziler veya hemanjiomlar görülebilir. Özellikle oral kontraseptif kullanan kadınlarda adenom sıklığı artmıştır.
Gebelikle birlikte adenomlarda büyüme, kanama ve rüptür
görülebilmektedir. Gebelik sırasında saptanan yüksek alfa-fetoprotein
düzeyleri hepatoselüler karsinom
açısından tetkik edilmelidir.
Karaciğer
nakli yapılmış hastalarda gebelik
Karaciğer nakli yapılan hastalarda eğer greft
sağlıklı çalışıyorsa ve böbrek fonksiyonları stabil
ise genellikle nakilden bir yıl sonra gebe kalmaya izin verilebilmektedir.
Ancak karaciğer nakli sonrası bütün gebeler yüksek risk grubunda olarak
takip edilmelidirler. Gebelik sırasında immünsüpresyona
devam etmek gerekmektedir. Hastalar CMV enfeksiyonu ve
rejeksiyon açısından yakından takip edilmelidir. Teratojenik etki bildirilmemiş olmakla beraber prematüre
doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebekler daha sıktır. Gestasyonel
diabet ve preeklemsi riski immünsüpresif ilaçlara bağlı olarak artabilir. Nadiren de
olsa annede greft rejeksiyonu
gelişebilmektedir.