MALABSORPSİYON

Dr.Ömer ŞENTÜRK

 

A- Genel Bilgiler

Protein, kh, yağ, vitamin, su ve minerallerin emilim bozukluğuna denir.

Sindirim ve emilimin 5 fazı vardır:

1-Sindirim enzimlerinin salgılandığı pankreatik faz,

2-Safra tuzlarının işe karıştığı bilier faz,

3-Fırçamsı kenar fazı,

4-Hücre içi fazı,

5-Kan ve lenf damarlarına geçiş fazı.

Hastalık hallerinde bu 5 fazdan bir veya birkaçında aynı zamanda bozukluk meydana gelir.

 

Barsak lümeni içerisinde veya fırçamsı kenardaki sindirim bozukluğu sonucu meydana gelmişse maldigesyon, sindirilmemiş gıda maddelerinin intestinal mukozadaki bozukluk dolayısıyla kan ve lenf dolaşımına girememesi olayına da malabsorpsiyon denir.

Maldigesyon ve malabsorpsiyon birlikte olabileceği gibi bazende biri diğerinin neticesi olarakta meydana gelebilir.

 

Malabsorpsiyona neden olan hastalıklar

Digestive disease                                                              Örnek

Pnakreatik ekzokrin yetmezlik…………..   Kronik pankreatit

                                                                                                Pankreas karsinomu

Safra asid yetmezliği…………………….           İnce b. bakteriel overgrowth

                                                                                                Crohn hast.(terminal ileum)

İnce barsak hastalığı

                Mukozal hastalıklar………………     Celiac sprue

                                                                                                Collagenous sprue

                                                                                                Tropical sprue

                                                                                                Whipple hast.

                                                                                                Radyasyon enteriti

                                                                                                İskemik hast.

                                                                                                İntestinal lenfoma

                                                                                                Crohn hast.

                                                                                                Amiloidoz

                Spesifik absorptif defektler……….Primer laktaz eksikliği

                                                                                                Abetalipoproteinemi

Lenfatik hastalıklar……………………….           İntestinal lenfanjiektazi

Absorpsiyonda mixt defektler…………….Zollinger-Ellison send.

                                                                                                Postgastrektomi

 

B- Semptom ve Belirtiler

1-Direkt olarak malabsorpsiyon sonucu meydana gelen belirtiler:

Kilo kaybı, glossit, karpopedal spazm, tendon reflexlerinin kaybı, flatulans, abdominal distansiyon ve deride çürümeler görülebilir. Dermatitis herpetiformis sıklıkla çölyak benzeri enteropati ile birliktedir. Diare daima bulunmaz, bazen steatore olur.(Açık renkte, yumuşak, kötü kokulu fazlaca gaita).Bu çeşit dışkılama sıklıkla çölyak veya tropikal spruda oluşur. Kronik pankreatik hastalıkta dışkı pankreatik lipaz eksikliği sonucu emilmemiş dieter yağların (trigliserid) serbestçe yüzdüğü yağ damlacıkları ile birlikte görülür. Süt alımından sonra aşırı gaz ve sulu dışkılama laktaz eksikliğini düşündürür.

 

2-Malabsorpsiyona ikincil olarak gelişen eksikliklere bağlı oluşan belirtiler

Anemi ( demir ve folik asit eksikliği ), B-12 eksikliği nadirdir (vücut depoları yeterli olduğundan).(Blind loop sendromunda, distal ince barsak veya midenin fazlaca rezeksiyonundan yıllarca sonra meydana gelebilir.) Ca eksikliği sıktır.(Bozulmuş absorpsiyon nedeniyle vit-D eksikliği sonucu ve absorbe edilmeyen yağ asidlerine kalsiyumun bağlanması sonucu). Thiamine (vit-B 1) eksikliği paresteziye neden olabilir. Vit-K nın malabsorpsiyonu olabilir. (Kanamaya eğilim artar). Riboflavin (vit-B 2) eksikliği dilde yanma angüler stomatite neden olur. Vit-A, C ve niasin eksikliği nadiren klinik problem oluşturur. Protein malabsorpsiyonu hipoproteinemik ödeme neden olabilir.

Sekonder endokrin bozukluklar (amenore) oluşabilir. 3-Malabsorpsiyona neden olan altta yatan hastalığın belirtileri: Her bir hastalık için ayrı ayrıdır. Örneğin bilier siroz ve pankreatik CA da sarılık , mesenterik iskemide abdominal ağrı gibi….

 

B- Tanı ve Ayırıcı Tanı

1- Kan testleri

Anemi ; demir eksikliği, folik asit eksikliği sonucu medana gelmiş olabilir.

KCFT’ leri, amilaz, Ca, protein……

2-Radyografik çalışmalar

                a) Direkt karın filmi

                Kronik pankreatik yetmezliği gösteren kalsifikasyonlar görülebilir.

 

                b) Üst GİS’ in baryumlu incelenmesi

Genellikle malabsorpsiyon sendromlarının değerlendirilmesinde ilk yapılan tanısal işlemlerden birisidir.Sıklıkla bulgular nomspesifiktir. Çölyak spruda dilate barsak loopları ile mukozal katlantılarda incelme, Whipple’da ise kalınlaşma görülür.Ayrıca lenfoma ve amiloidozda da intestinal katlantılar kabalaşmıştır.(kalınlaşmıştır) Crohnda terminal ileum daralmış ve düzensiz hale gelmiştir. Divertikül, fistül ve barsaklara yapılan cerrahi müdahaleler de grafide görülebilir.

 

                c) İnce barsak biyopsisi

Jejunal biyopsi rutin olarak yapılır. Crosby capsül veya Rubin tube kullanılır. Duodenumun ikinci kısmından yapılan endoskopik biyopsiler de uygun olabilir. Biyopside spesifik veya nonspesifik değişiklikler görülebilir. Spesifik tanılar; Whipple hastalığı, lenfosarkom, intestinal lenfanjiektazi ve giardiazis. Çölyak hastalığı, tropikal spru ve dermatitis herpetiformisde de jejunal histoloji anormaldir.

 

                d) Dışkıda yağ tespiti

Kalitatif veya kantitatif olarak dışkıda yağ belirlenebilmesi için hastaların günde en az 80 gram yağ alması gerekir.

                                i- Kalitatif tarama testi

Dışkıda yağın varlığını tespit için Sudan boyama kolay yapılabilen, yorumlayabilecek deneyimli kişi olduğunda sensitivite ve spesifitesi yüksek bir testtir. Küçük miktarda taze dışkı normal su ile bir lam üzerinde karıştırılır. Bir damla glacial acetik asid ilave edilir, trigliseridlerden yağ asidlerinin hidrolize edilmesini sağlamak amacıyla lam ısıtılır. Daha sonra Sudan boya ilave edilir. Anormal büyüklükte yağ damlalarının görülmesi veya yağ damlalarının sayısında artma dışkıda yağın arttığını gösterir.

                               

ii-Dışkıda yağın kantitatif olarak tespiti

Kalitatif testten daha güvenilirdir, ancak dışkının toplanması zorluk arzeder.72 saatlik dışkı toplanır. Günlük 80-100 gram yağ ihtiva eden diyet alan normal bir şahıs günde 6 grama kadar yağ ekskrete eder.24 saatte 6 gramdan fazla yağın ekskresyonu anormaldir, ve yağın emilim bozukluğunu ihtiva eden herhangi bir dönemdeki pankreatik yetmezlik, safra asid yetmezliği, mukozal hastalık veya lenfatik obstruksiyonu gösterir.

 

                e) Pankreas fonksiyon testleri

i- Duodenumdan pankreatik sekresyonların toplanması sekretin, kolesistokinin-pankreozimin veya bir test yemeği (Lundth test yemeği) ile pankreasın stimulasyonundan sonra duodenumdan toplanan pankreatşk sekresyonlarda pankreatik sekresyonun volümü, bikarbonat ve enzimlerin miktarı ölçülebilir. Pankreatik yetmezlik hakkında bu şekilde bilgi sahibi olunabilir.

 

                                ii- Bentiromide testi

Duodenal intübasyona gerek kalmaksızın yapılabilen bir pankreatik ekzokrin fonksiyon testidir. Bentiromidin kimyasal adı N-benzoyl-L-tyrosyl-p-aminobenzoik asiddir. Test bir gece açlıktan sonra 500 mg oral tek dozda bentiromidin verilmesinden sonra 6 saat idrar toplanması ile yapılır. Pankreatik enzim olan kimotripsin ince barsak lümeni içerisinde molekülü parçalayarak PABA salınımına yol açar. PABA absorbe edilerek idrarla ekskrete edilir.% 60‘dan daha az PABA ekskresyonu pankreas yetmezliğini düşündürür. ( Ayrıca renal hastalık, şiddetli kc hastalığı, ve diabet düşük PABA ekskresyonuna neden olabilir.- spesifik mukozal hastalık olmaksızın-)

 

                                iii- Radyolojik çalışmalar

                                X-ray, CT, ERCP yapılarak pankreas anormallikleri hakkında bilgi edilebilir.

 

                f) Safra asid solunum testi

Konjuge safra asidleri duodenuma sekrete edilir ve % 95 oranında terminal ileumdan resorbe edilirler. Normal şâhısa C-14 ile işaretli glycocholate oral olarak verilirse bunun yaklaşık % 5’i kolona geçer ve bakteriel dekonjugasyona uğrar. Barsakta oluşan az miktardaki CO2 dokuya diffüzyonla geçerek akciğerlerden atılır. Barsaklarda aşırı bakteri üremesi varsa C-14 ile işaretli glycocholate bakterilerle dekonjuge olarak bol miktarda C-14 ile işaretli CO2 oluşur ve solunum havası ile atılır. Örneğin ileumun rezeksiyonu, bypass veya hastalığı dolayısıyla safra tuzu emiliminin bozulduğu veya barsaklarda aşırı bakteri üremesi bulunduğu hallerde önemli bir distal barsak fonksiyon testi olarak değer taşır.

 

                g) Xylose tolerans testi

D-xylose beş karbonlu bir şekerdir. Diffüz ince barsak hastalığı için bir tarama testi olarak kullanılabilir.25 gram xylose 500 ml suda eritilerek içirilir ve takip eden 5 saat içerisinde idrar toplanır. Xylose absorpsiyonu normal olan bir şahıs 5 gramdan daha fazla xylose ekskrete eder. Yetersiz hidrasyon nedeniyle olabilecek düşük xylose ekskresyonunu önlemek için idrarın toplandığı 5 saat içerisinde hastaya ilave 1000 ml su içirilir. Mukozal hastalığa ilaveten düşük üriner xylose ekskresyonu ince barsak bakteriyel overgrowth , azalmış sirkülatuar volum , masif asit ve renal hastalık nedeniyle de olabilir. Doğru bir şekilde idrarın toplanamadığı veya renal hast. Nedeniyle idrar toplama problemi varsa xylose alımından sonra 2.saatte kan xylose düzeyine bakılır. Normalde bunun 40 mg/dl’ nin üzerinde olması gerekir.

 

                h) Laktoz absorpsiyon testleri

Laktoz tolerans testi intestinal lâktaz aktivitesinin indirekt ölçümüdür. Laktaz laktozu glukoz ve galaktoza hidrolize eden bir brush border enzimdir. Laktoz tolerans testi yapmak için önce açlık kan glukoz düzeyine bakılır, daha sonra hastaya 500 ml suda eritilen 50 gram laktoz içirilir.15,30,60 ve 90.dakikalarda (laktoz alımından sonra) kan glukoz düzeyleri ölçülür. Eğer hastada laktaz eksikliği varsa kan glukoz düzeyi açlık düzeyinden 20 mg/dl’den fazla yükselmez.

 

                i) Vit-B 12 absorpsiyon testi ( Schilling testi )

Gıdalarla alınan vit-B 12 midede intrensek faktör ile birleşerek ileumdan aktif transport mekanizma ile emilir. Bu testte 1 mikrogr. Co-57 ile işaretli cyanocobalamin ağız yolu ile verildikten sonra 1000 mikrogram cyanocobalamin İM olarak yapılır. Verilen Co-57 ile işaretli cyanocobalamin dozunun 24 saatte idrarla atılan miktarı % 7’den az ise cyanocobalamin malabsorpsiyonu sözkonusudur. Eğer anormal Schilling testi işaretli kobalt vit-B 12 ile İF birlikte verildiğinde düzeliyorsa pernisiyöz anemi veya gastrik atrofi düşünülür. Dieter vit-B 12 midede R proteini olarak adlandırılan bir endojen proteine bağlanır. Pankreatik enzimler proksimal ince b.da R proteinini degradasyona uğratarak vit-B 12’ nin İF ile daha iyi komplex oluşmasını sağlarlar. Daha sonra bu komplex terminal ileumda epitel hücreleri yüzeyindekispesifik reseptörlere bağlanarak emilimi gerçekleşir. Dolayısıyla pankreatik enzim eksikliği veya terminal ileum mukoza kaybı anormal vit-B 12 ekskresyonu ile sonlanır. Ayrıca vit-B 12nin ekskresyonunun azaldığı diğer durumlar

olarak; yetersiz hidrasyon, azalmış sirkülatuar volum, renal hastalık, ince b. bakteriyel overgrowth ve D.latum infestasyonu sayılabilir.

 

C- Pankreatik Ekzokrin Yetmezlik

Pankreasın kronik inflamatuvar hastalığı sonucu sıklıkla m.gelir. En sık neden alkol abusedir. Ayrıca travmatik pankreatit, familyal pankreatit veya kronik hiperkalsemik pankreatit sonucu da m.gelebilir. Nadiren pankreas karsinomu sarılık ve ağrı oluşmadan önce pankreas yetmezliği şeklinde prezente olabilir. Pankreatik enzimler yağ, protein ve kh’ların emilimi için gerekli olduğundan pankreas yetmezliği panmalabsorpsiyona yol açar. Kronik relapsing pankreatitli bir hastada pankreas yetmezliği gelişebilir.

Hastada abdominal ağrı ve kilo kaybı mutaddır. Karın filminde (x-ray) kalsifikasyonlar görülebilir. Pankreatik lipaz yağ emiliminde gerekli olduğundan 24 saatlik kantitatif yağ tespitinde fekal yağ miktarı artmış olarak bulunur.( Baze 30-40 gr ). Xylose tolerans testi ve ince b. biyopsisi pankreas yetersizliği olan hastalara yapılmaz; yapılırsa normal bulunur. Schilling testi yapılır.Vit-B 12’nin malabsorpsiyonunu gösterir.Bentiromide testi genellikle anormaldir.

Tedavi; pankreatik enzim preparatları oral olarak verilebilir. Bu tabletler gastrik asitle hızlı bir şekilde inaktive olduklarından her yemekten önce, yemekte ve yemekten sonra 2-3 tablet olarak alınmalıdırlar. Antiasit verilmesi ile ilaçların aktivitesi uzatılabilir. Şiddetli steatorenin kontrolu için düşük yağlı diyet faydalı olabilir.Bazı hastalara Ca, vit-D ve diğer yağda eriyen vit. lerin verilmesi gerekli olabilir.

 

D- Safra Asid Yetersizliği

Safra asidlerinin enterohepatik sirkülasyonunun herhangi bir kademesindeki bozukluk sonucu oluşabilir. Şiddetli intrensek kc hastalığında kc yeterli safra asidi oluşturamayabilir. Parsiyel bilier obstruksiyonda safra asidleri intestinal lümene yeterli konsantrasyonda ulaşamayabilir. İnce barsak bakteriyel overgrowthda safra asidleri yağın absorpsiyonuna katılmadan önce dekonjuge olurlar. Terminal ileum hastalıklarında safra asidleri safra asid havuzunu yeter miktarda devam ettirecek kadar resorbe olmazlar. Safra asidleri intraluminal miçel formasyonu oluşturarak diyeter yağın absorpsiyonunu kolaylaştırdığından safra asidlerinin eksikliği yağın malabsorpsiyonu ile sonlanır. Protein ve kh absorpsiyonu normaldir.

Tanı; üst Gİ ve ince barsak x-ray incelemeleri safra asid eksikliğinde genellikle normaldir.Ancak bazen olay ortak safra kanalı obstruksiyonu, ince barsak stazı veya divertikülü veya terminal ileum hastalığından kaynaklanabilir ki o zaman yukarıdaki incelemeler normal bulunmaz.

Safra asidleri yağın absorpsiyonunda mutlak gerekli değil, fakat yardımcı faktör olduğundan steatore genellikle 24 saatte 20 gramı geçmez. Bakteriyel overgrowth yoksa xylose tolerans testi ve ince barsak biyopsisi normaldir. Bakteriel overgrowth ve terminal ileum hastalığı anormal Schilling testine neden olur.

Tedavi; nedene göre değişir. Kc hastalığının düzeltilmesi veya bilier obstruksiyonun düzeltilmesi yeterli olabilir.

1-İnce barsak bakteriyel overgrowth

Bir veya daha fazla hafta süreyle tetrasiklin veya başka bir geniş spektrumlu antibiyotik verilir. Safra asid eksikliği düzeltilmezse dieter uzun zincirli trigliseridler azaltılır, orta zincirli trigliseridler bunun yerine ilave edilir.

2-Terminal ileal hastalıklar

Bunlar vit-B 12 ve safra asid malabsorpsiyonuna sahiptirler. Bu hastalardaki anormal Schilling testi için aylık vit-B 12 injeksiyonu yapılır. Terminal ileum hastalığı safra asid absorpsiyonunu bozduğu zaman safra asidleri kolona geçerek su ve elektrolitlerin absorpsiyonunu inhibe eder ve sonuçta hem steatore ve hem de sulu diyare meydana gelir.

Kolestiramin -safra asidlarini bağlar- bu hastalardaki sulu diyarenin tedavisinde kullanılır.Doz; 1/2 paket (2 gram) günde 1 veya 2 kezden birkaç pakete kadar değişen oranlarda verilir.Bağlanmış olan safra asidleri yağın absorpsiyonuna karışamıyacağından steatore kötüleşebilir.Bununla beraber terminal ileumun az tutulduğu hastalarda kolestiraminin net etkisi diyarede düzelme şeklindedir. Şiddetli tutulumu olan ve steatoresi agreve olan hastalara orta zincirli trigliseridler verilebilir, uzun zincirli trigliseridler ise kısıtlanır.Crohn hastalığı varsa sulfosalasin veya steroid gibi ilaçalr verilir.

 

E. İnce Barsak Hastalığı

                1- Mukozal Hastalıklar

                Çeşitli mukozal hastalıklara bağlı malabsorpsiyon tablosu görülebilir.

Tutulumun yagınlığı ve şiddetine bağlı olarak malabsorpsiyon klinik önem arzeder.Örneğin çölyak spruda (gluten sensitiv enteropati) lezyon ilk olarak proksimal ince barsaklarda başlar ve daha sonra distale doğru yayılır.Demir, kalsiyum ve folat proksimal ince barsaklardan absorbe olduğu için çölyak sprulu hastalarda bunlar absorbe olamazlar.Öte yandan Crohnda sıklıkla distai ileum tutulduğundan (ki B-12 vit. ve safra asid           absorpsiyonu burada olduğu için) bu hastalarda vit-B 12 ve safra asid eksikliği meydana gelir.

                Tanı :

                                a) İnce barsak x-ray genellikle ince barsak mukozal hastalıklarda

                                anormallik gösterir.

                                *Çölyak spruda.................................barsaklarda dilatasyon

                                *Whipple,lenfoma ve amiloidoz..........mukozal katlantılarda kalınlaşma

                                *Crohn hastalığında.............mukozal kontürde düzensizlik,looplarda daralma

                                b) İnce barsak biyopsisi

                                Kimi mukozal hastalık şüphelenildiğinde direkt olarak bu işlemi

                                yaparken bazıları xylose tolerans testi ile mukozal hastalığın

                                konfirme edilmesi  ve 72 saatlik dışkıda kantitatif yağ tayini sonrası

                                bu işlemi yapar.

                Tedavi :

                Nedene yöneliktir.

                Çölyak..................................diyetin düzenlenmesi

                Whipple................................procain penisilin G 1.2 milyon/gün  İM /İV

                                                                                                                                                +

                                                                                                streptomisin 1 gram/gün İM     2 HAFTA

                                                takiben de trimetoprim-sulfomethoxazole günde iki kez 1 yıl.

                2-Spesifik absorpsiyon bozuklukları

                                a) Laktaz eksikliği

Bir brush border enzim olan laktaz, laktozu glukoz ve galaktoza hidrolize eder.Eksikliğinde laktoz malabsorpsiyonu ortaya çıkar. Tüm populasyonda görülebilir. Tanıda süt alımından kısa süre sonra kramp tarzında karın ağrısı ve sulu dışkılama önemlidir.Hidrolize edilemeyen laktoz absorbe olamaz ve osmotik tipte diyare oluşturur. Barsaklara geçen laktoz bakterilerin etkisiyle laktik asid ve karbodiokside dönüşür ki karın kramplarının nedeni budur.

                                Tanı ; klinik hikaye ve gerekirse laktoz tolerans testi ile konur.

                                Tedavi ; süt ve süt ürünlerinin kısıtlanması.

                                b) Abetalipoproteinemi

Lipoproteinler apoprotein formasyonu için gereklidir. Apoproteinler intestinal absorptif hücreler içerisinde trigliserid, kolesterol ve fosfolipitlerle kombinasyon yaparak şilomikronları oluştururlar. Betalipoproteinlerin eksikliği enterosit içerisinde yağın birikmesine ve sonuçta da yağ malabsorpsiyonuna neden olur.

Tanı; dışkıda yağ artmıştır,fakat ince barsak x-ray ve xylose tolerans testi normaldir.Serum kolesterol ve trigliseridler azalmış, betalipoproteinler yoktur.İnce b. biyopsisi diagnostiktir.

                                Tedavi; spesifik tedavisi yoktur.Yağda eriyen vitaminler verilir.

Yağ malabsorpsiyonunu düzeltmek için uzun zincirli trigliseridler yerine orta zincirli trigliseridler verilir.

 

F- Lenfatik Hastalıklar

GİK'da lenfatik drenajın obstruksiyonu lenfatiklerde dilatasyona (lenfanjiektazi) ve sonuçta da dışkıda protein ve yağ kaybına neden olur.Konjenital veya idiopatik olabileceği gibi Whipple hastalığı, KKY, valvüler sağ kalp hastalığı, ciddi obstruksiyona yol açan abdominal lenfoma, retroperitoneal fibrozis,

mezenterik tbc ve metastatik kanser sonucu meydana gelebilir.

Hastalarda sıklıkla kilo kaybı,diyare ve ödem (protein kaybına bağlı) vardır. Steatore genellikle hafiftir.

Altta yatan hastalık mukozayı tutmadıkça xylose tolerans testi normaldir. İnce barsak biyopsisi ile tanı doğrulanır.

Tedavi ; altta yatan hastalığın tedavisine ilaveten uzun zincirli trigliseridlerin yerine orta zincirli trigliseridler verilir.

 

G- Diğer (Mixt) Nedenler

                1-Gastrik asid hipersekresyonu

Zollinger-Ellison sendromu gibi gastrik asid hipersekresyonu durumlarında malabsorpsiyon görülebilir.Duodenum ve proksimal ince barsaklara ulaşan aşırı asid sekresyonu birçok etki sonucu

                malabsorpsiyon oluşturur.

İlk olarak villusda körelme (düzleşme) ve mukozal inflamasyona neden olarak proksimal ince barsaklarda absorpsiyonu bozabilir. İkinci olarak mukozal lezyon CCK ve sekretinin yetersiz salınımına, bunlarda safra kesesi kontraksiyonu ve pankreatik sekresyonda yetersizliğe neden olur. Üçüncü olarak duodenumdaki asid ortam pankreatik enzimleri inaktive eder, glisin-konjuge safra asidlerini presipite edebilir ve yağ, protein ve kh'ların emilimini bozar.

                Son olarakta gastrinin kendisi ince barsaklarda su ve elektrolitlerin

                absorpsiyonunu inhibe ederek diyareye neden olabilir.

                Tanı ;     Üst Gİ ve ince barsak x-ray  mide , duodenum veya proksimal ince barsaklarda peptik ülserasyonlar gösterebilir.Ayrıca nonspesifik  malabsorpsiyon bulguları olabilir.Malabsorpsiyonun diğer testleri normal veya anormal olabilir.(Hastalığın şiddetine bağlı olarak)

                Tedavi ; tanıya göre spesifik olarak yapılır.

                2-Postgastrektomi hastalıkları