Kalp dışı göğüs ağrısı (“noncardiac chest patin-NCCP”) acil servise olan tüm başvuruların yaklaşık %2-5’ini oluşturur. Yıllık görülme sıklığı ise toplumlar arası farklılık gösterse de ortalama %25’ler düzeyindedir. Erkek ve kadında görülme oranı aynıdır. Diğer yandan yaşın ilerlemesiyle hastalığın görülme sıklığı azalır. Bu hastaları sıklıkla ilk konsulto eden kardiyolog olur. Göğüs ağrısı yakınması ile başvurup ta kalp ile ilgili nedenlerin dışlandığı hastalarda birçok çok özel bölüme ait hastalıklar ayırıcı tanıya girerse de, en sık olarak başvurulan bölüm gastroenteroloji olur. Bununla beraber hastaların büyük bir bölümü olayı aydınlatıcı spesifik muayene ve tetkiklere başvurmaz.
Patofizyoloji
Burada gastroenterolojik nedenler açısından patofizyolojik değerlendirme yapılacaktır. Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) NCCP’in en sık nedenini oluşturur. Yapılan bir çalışmada GÖRH olan hastalarda NCCP %37,6 oranında görülürken, reflüsü olmayanlarda bu oran %12,2 olarak bulunmuştur. Diğer yandan NCCP olan hastaların yaklaşık %50’sinde pH metre anormal olarak bulunmuştur. NCCP olan hastalara yapılan üst gastrointestinal sistem (GİS) endoskopisinde ise oldukça geniş yelpazede özofageal erozyonlara rastlanır (%10 ile 70 arasında değişen).
Özofagus motilite bozuklukları (dismotilite) reflüsü olmayan NCCP hastalarında altta yatan sorunun bir diğer kaynağı olabilir. Reflü kadar sık olmamakla beraber bu grupta “nutcracker” (fındıkkıran) özofagus, hipotansif alt özofageal sfinkter, hipertansif alt özofageal sfinkter ve nonspesifik özofagus motilite bozukluklarına rastlanabilir.
NCCP’nın oluşumunda bir diğer faktör visseral hipersensivitedir. Visseral hipersensitivite herhangi bir visseral stimulusun şiddetinden bağımsız olarak ortaya çıkan algılama kusurudur. Burada periferik (özofagusa ait) ve merkezi (santral)(beyine ait) mekanizmalar sorumlu tutulmuştur. Stres ve psikolojik bozukluklar da intra-özofageal stimulusun abartılı olarak algılanmasına neden olabilir. Bununla beraber burada tetiği çeken faktör/faktörlerin neler olduğu açık değildir. Tablo 1’de kalp dışı göğüs ağrısının ortaya çıkışında ileri sürülen mekanizmalar özetle belirtilmiştir.
Tablo 1. Kalp dışı göğüs ağrısının ortaya çıkışında ileri sürülen mekanizmalar
- Gastroözofageal reflü hastalığı
- Visseral hipersensitivite
- Birlikte psikolojik hastalıkların bulunması
- Özofagus motilite bozuklukları
- Otonomik disregülasyon
- Özofagusta meydana gelmiş olan yapısal anormallikler
Tanı
Göğüs ağrısının birçok nedeni olabilir (bakınız Tablo 2). Tanısal yaklaşımda öncelikle ayrıntılı bir öykü ve de fizik muayene ilk basamağı oluşturur. Sonraki adımda olası her bir spesifik bölüme ait hastalıklar için farklı tanısal yöntemlerden yararlanılır. Örneğin kardiyak nedenler için EKG, ekokardiyografi, efor testi ve anjiyografiden, kas iskelet sistemi için göğüs grafisi, servikal ve torasik grafilerle MR’dan, göğüs hastalıkları için keza göğüs grafisi ve göğüs CT’den yararlanılabilir. Patofizyolojide olduğu gibi tanıda da biz burada gastroenterolojik nedenler açısında olayı daha ayrıntılı olarak değerlendireceğiz.
Tablo 2. Göğüs ağrısının nedenleri
Gastroenterolojik nedenler Kalple ilgili (kardiyak) nedenler
Biliyer kolik Angina
Kolesistit Atipik angina
Kolonik fleksura sendromu Mikrovasküler angina
Özofageal spazm Aort diseksiyonu
Özofageal reflü Mitral valf prolapsusu
Özofajit Miyokart enfarktüsü
Hepatit Miyokardit
Pankreatit Perikart tamponadı
Peptik ülser hastalığı Perikardit
Splenomegali Pnömoperikardium
Mediastinit
Pnömoperitoneum Akciğer (pulmoner) nedenler
Süperior vena kava sendromu Hiperventilasyon
Plörezi
Kas iskelet sistemine ait nedenler Pnömoni
Kostokondrit Pnömotoraks
Fibrozit Pulmoner emboli
Sternoklaviküler hastalık
Torasik outlet sendromu Yumuşak doku nedenleri
Servikal/torasik spine hastalığı Meme hastalıkları
Pektoral kas sendromu Herpes zoster
Slipping rib
Mondor hastalığı Psikiyatrik nedenler
Ksifodaljia Hipokondriazis
Depresyon
Anksiyete / panik atak
Gastroözofageal nedenler açısından araştırmada endoskopi, radyolojik inceleme, pH metre, manometre, provakatif testler ve proton pompa inhibitör testlerinden yararlanılabilir.
Endoskopi, göğüs ağrısı ile beraber alarm semptomu olanlara acil olarak yapılmalıdır. Kalple ilgili nedenlerin dışlandığı göğüs ağrılarında endoskopi reflüsü olan hastalarda pozitif olabilir (bu hastaların sadece 1/3’inde özofajite rastlanır). Bu nedenledir ki endoskopik inceleme spesifik tanıya ulaşmaktan ziyade ayırıcı tanı açısından önemlidir. Hastalarda nadiren tümöre rastlanabilir.
Özofagusun radyolojik olarak değerlendirilmesi daha çok motilite ile ilgili bozuklukların (akalazya, diffüz özofageal spazm, fındıkkıran özofagus vb) düşünüldüğü hastalarda fayda temin edebilir.
NCCP olan hastaların yaklaşık yarısında pH metre anormaldir. Testin duyarlılığı %79–96, özgüllüğü %85–100 arasında değişmektedir. Testin duyarlılığındaki yükseklik nedeniyle çoğu gastroenterolog tarafından (NCCP olan hastalarda) başlangıç testi olarak istenir.
NCCP olan hastaların %6-33’ünde özofagusa ait manometrik bozukluklar saptanır. Bununla beraber saptanan bu bozuklukların klinik öneminin ne olduğu açık değildir.
Önceleri nadiren de olsa kullanılan “Tensilon” ve “Bernstein” gibi provakatif testler bugün kullanılmamaktadır.
NCCP olan hastaların değerlendirilmesinde bir diğer yöntem de ampirik olarak proton pompa inhibitörü (PPİ) kullanmaktır (“proton pompa inhibitör testi”). Bu testte sıklıkla kısa süreli (2 hafta) ve yüksek dozda (günde 2 defa) PPİ kullanılır. NCCP olup ta reflüsü olan hastalarda ilaca cevaplılık söz konusudur (semptomların şiddeti ve süresinde azalma).
Bir grup psikiyatrik hastalıkta da NCCP’na rastlanır. Bunlar sıklıkla panik hastalık ve depresyondur. Dolayısıyla NCCP olan hastaların dikkatli bir psikiyatrik değerlendirmeden de geçirilmeleri gerekir (en azından belirli bir grubunun).
Son olarak iki önemli nokta daima göz önünde bulundurulmalıdır.
1.NCCP olan hastanın mutlak surette kalple ilgili olası patolojilerden dışlanmış olması (gastroenterolojik hastalıkla beraber kalp hastalığı bulunabilir !) ve
2.Psikiyatrik bozukluğu olan bireylerde de gastroenterolojik hastalığın bulunabileceği gerçeğidir.
Tedavi
Yaşam tarzı değişiklikleri, antasidler ve H–2 reseptör blokerleri NCCP’da etkili değillerdir. Reflü ile ilişkili NCCP’da PPİ’leri en etkili tedavi yaklaşımını oluşturur. Tedavide başlangıçta yüksek dozda verilen bu ilaçlarla daha sonra idame tedaviye geçilir.
Motilite bozukluğu saptanan hastalarda bulunan bozukluğa göre tedavi planlanır (kalsiyum kanal blokerleri, botilinum toksin enjeksiyonu gibi…).
Antidepresanların (trisiklik antidepresanlar-TCA-, selektif serotonin reuptake inhibitörleri –SSRI-) NCCP olan hastalarda etkili olduğu bulunmuştur. Bununla beraber bu ilaçların tek başlarına değil, fakat diğer tedavilerin yanında (örneğin reflüde PPİ ile motor bozukluklarında kalsiyum kanal blokeri ile birlikte) verilmesinin daha etkili olduğu ileri sürülmüştür.
Son zamanlarda NCCP tedavisinde visseral analjezikler üzerinde çalışmalar yapılmaktadır. Bu tedavilerle çeşitli reseptörler; purinoceptors (P2X3), 5-hidroksitriptamin reseptörleri (5-HT3 ve 5-HT4), kolesistokinin reseptörleri, bradikinin reseptörleri, prostoglandin reseptörleri, glutamat reseptörleri, kanallar; vanilloid reseptör iyon kanalları, asid-sensing iyon kanalları, sensorial nöron spesifik Na kanalları ve nörotransmiterler;, taşikinin, substans P, kalsitonin gen-related peptid üzerinden visseral ağrıyı azaltmaktadırlar. Kapa reseptör agonisti (örneğin fedotozine) ile yapılan çalışmada NCCP etkili olduğu bulunmuştur. Selektif nörokinin reseptör tip 1 ve 2 antagonistlerinin (ezlopitant ve nepadutant) hem ağrı ve hem de motoilitenin azaltılmasında umut verici olduğu bildirilmektedir.
Kalp dışı göğüs ağrısı yakınmasında aynı zamanda tedavi edici de olabilen tanısal yaklaşım Şekil 1’de görülmektedir.
Şekil 1. Kalp dışı göğüs ağrısına yaklaşım
* : Yutma zorluğu, ağrılı yutma, kilo kaybı, kanama vb…
** :TCA, SSRI
| < Önceki | Sonraki > |
|---|