Defekasyon Fizyolojisi
Rektal distansiyon defekasyon isteğini uyandırır ve internal anal sfinkterin istemsiz olarak gevşemesine neden olur. Uygun bir pozisyona geçilmesi ile, diaframın ve karın kaslarının kasılması sonucunda intraabdominal basınç artar ve her ikisi de çizgili kastan oluşan puborektalis ve eksternal anal sfinkter kaslarının gevşemesi ile defekasyon tamamlanır. Puborektalis kasının gevşemesi anorektal açının gevşemesi ve küçülmesine ve perineal inişe izin verir. Abdominal kontraksiyon ve pelvik tabanın gevşemesi arasındaki koordinasyon bu işlem için çok önemlidir. Defekasyon kolondaki yüksek amplitüdlü kasılmalar ile başlatılabilir, ancak rektal kasılmaların defekasyon üzerine etkisi açık değildir.
Obstrüktif Defekasyon
Obstrüktif defekasyonu olan hastalar eksternal anal sfinkterin veya puborektalis kasının yetersiz gevşemesinden (veya her ikisi) kaynaklanan fonksiyonel tıkanıklığın üstesinden gelmek için faydasız sayılabilecek gayretler ile oldukça fazla ıkınırlar. Pelvik tabandaki dissinerjiyi tanımlamak için anismus terimini kullanmak puborektalis ve eksternal anal sfinkterden oluşan bu iki bileşeni sıklıkla gölgelendirmektedir. Diğer bir grup ve genellikle daha yaşlı olan hastalar dışkıyı rektumdan atmak için yeterli rektal gücü oluşturamayabilir. Obstrüktif defekasyonu düşündürecek semptomlar arasında, sıklıkla ıkınmak, tam olarak boşalmadığı duygusu, ağrılı dışkılama ve dışkının parmak yolu ile boşaltılması bulunur. Bu semptomlar obstrüktif defekasyonu, normal geçişli ve yavaş geçişli kabızlıktan ayırt edebilecek kadar spesifik değildir.
Testler
Klinik olarak şüphelenilen obstrüktif defekasyonu doğrulamak için değişik testler bulunmaktadır.
İstirahat Anal Sfinkter Basıncı- Anal kanal 3 ila 5 cm arasında olup esas olarak internal anal sfinktere bağlı olarak bir istirahat basıncı oluşturur. Anal sfinkter basıncı için manometrik sensörler ile ölçülen normal değerler kullanılan tekniğe bağlı olup, yaş, cins ve muhtemelen doğum sayısı ile etkilenmektedir.
Uyarılmış Defekasyon Sırasında Anal Sfinkterin Gevşemesinde Bozukluk- Defekasyon sırasında anal sfinkterin normal olarak gevşemesi, obstrüktif defekasyon aleyhine önemli bir bulgudur. Bununla birlikte, bu testin sonuçlari, sağlıklı kontrollerin %20’si gibi yüksek oranlarda yalancı pozitiftir, bu ise testin kabızlığı olan hastalardaki diagnostik kullanımını kısıtlamaktadır.
Balon Çıkarma Testi- Bu test pelvik çıkarma yeteneğinin fonksiyonel olarak belirlenmesidir. Obstrüktif defekasyonu olan hastaların bir rektal balonu çıkarabilmeleri için aşırı derecede zorlanmaları gerekmektedir.
Defakografi- Anorektumu istirahat halinde, sıkıştırma halinde ve uyarılmış defekasyon halinde görüntülemektedir. Obstrüktif defekasyondaki anormal bulgular yetersiz perineal iniş (<1cm), anorektal açının genişlemesi, anal kanalın açılması, pelvik iniş ve baryumun dışarı atılmasıdır. Multipar kişilerde rektoseller özellikle sık görülmektedir, ancak sadece küçük bir kısmında defekasyonu engellemesi söz konusu olmaktadır. Klinik olarak önemli olan rektoseller büyüktür ve defekasyon sırasında tamamen boşalmazlar. Buna ek olarak, klinik olarak önemli rektoseli olankadınlar genellikle defekasyonu sağlamak için posterior vajinal basınç uygularlar. Baryum defakografisinde hastalar radyasyona maruz kalmaktadır ve pelvik inişin ölçümündeki işaret noktaları olan pubis ve sakrum sıklıkla grafilerde görünmemektedir. Buna ek olarak, gözlemle anorektal açı arasındaki farklılık bu testin faydasını kısıtlamaktadır.
Kolonik transit- Pelvik taban disfonksiyonu olan hastaların %70 kadarında yavaşlamış kolon geçişine rastlanmaktadır. Bundan dolayı yavaş kolon geçişi bulgusu obstrüktif defekasyon tanısını dışlamamaktadır.
Tedavi
Pelvik tabanın biofeedback yöntemi ile yeniden eğitilmesi obstrüktif defekasyonu olan hastaların %70’inde semptomları iyileştirmektedir. Semptomatik iyileşme pelvik tabanın fonksiyonlarının yani eksternal anal sfinkter basınçlarının, anorektal açı değişikliklerinin ve defekasyon sırasındaki rektal boşalmanın düzelmesi gibi objektif bulgular ile birlikte bulunabilir. Biofeedback eğitim için spesifik protokoller değişik merkezlerde farklılıklar gösterebilir.
Fekal İnkontinans
Fekal inkontinans anatomik faktörler; sfinkterler, anorektum, santral ve çevresel algılar arasındaki kompleks duyu ve motor iletişim; zihinsel uyanıklık ve tuvalete gidecek fiziksel yetenek sayesinde sağlanır. Kronik fekal inkontinansı olan hastaların yaşam sınırları kısıtlanmaktadır ve genellikle çalışamamaktadırlar ( utanma ve korku duyguları ile). Fekal inkontinans sıklıkla üriner inkontinans ile birlikte görülmektedir.
Etiyoloji
Fekal inkontinans gelişmesinde katkıda bulunan önemli faktörler şunlardır.
Sfinkter hasarı- Obstetrik ve cerrahi sonrası (ör, hemoroidektomi sonrası) olan hasarı içermektedir. Sfinkter hasarına yol açabilecek bilinen obstetrik risk forseps ile doğumu, median epizyotomiyi ve yüksek doğum ağırlığını içerir.
Nörolojik nedenler- Multiple skleroz, Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı, felç, diabetik nöropati, cauda equina ve conus medullaris sendromlarını içermektedir. Cauda equina sendromu fekal inkontinansa yol açtığı zaman genellikle diğer nörolojik semptomlar ve bulgular ile birlikte görülür.
Pudental nöropati- Obstetrik travma sonrasında görülebilir. Aynı zamanda, kabızlığı olan hastalar defekasyon sırasında aşırı derecede zorlanıp pudental sinire ve yumuşak doku elastikiyetine zarar verebilirler ve perineyi aşırı derecede aşağı doğru itebilirler. Sonuç olarak sfinkter güçsüzlüğü gelişebilir ve fekal inkontinansa yol açabilir.
Diğer lokal nedenler- Örnekler perianal sepsis, radyasyon proktiti ve sistemik skleroz gibidir. Radyasyon proktitinde, dışkının sertleşmiş rektuma girmesi kontinans mekanizmalarını devre dışı bırakarak inkontinansa yol açabilir. Skleroderma internal anal sfinkterin fibrozu ve zayıf istirahat basınçları ile ilişkilidir.
Değerlendirme
Diaresi olan hastalar özellikle inkontinans açısından sorgulanmalıdır çünkü hastalar bu semptomu kendiliğinden söylemeyebilir. Doktor sorgulaması ile hastalığın ciddiyeti, risk faktörleri(doğum öyküsü, perine cerrahisi) ve inkontinans olduğu zamanlar ile inkontinansın yaşam tarzına olan etkileri ortaya çıkarılabilir. ‘Urge’ inkontinans gösteren hastalar genellikle sadece sulu gıdalara karşı inkontinans gösterip çok kısa süreli uyarı zamanları olur ancak tuvalete yetişecek kadar zamanları yoktur. Bunun tersine ‘pasif’ inkontinansı olan hastalar ise olay bittikten sonra sadece dışkının dışarıya aktığının farkına varırlar. ‘ Urge’ inkontinanslı hastalar azalmış ya da uzamış sıkıştırma basıncı (ya da herikisini) gösterirler. Bununla birlikte pasif inkontinanslı hastalarda anal sfinkterin daha düşük istirahat basınçları izlenir. Nokturnal inkontinans diabetes mellitusu veya skleroderması olan hastalarda görülür ve internal sfinkter zayıflığının bir bulgusudur.
Hemoroid prolapsusu, perianal fistül, rektal mukozal prolapsus, fekal impakt, anal striktür ve rektal kütle gibi perianal kirlenmenin sık görülen nedenlerini ortaya çıkarmak için iyi bir fizik muayene, perianal değerlendirmeyi de içermelidir. Perianal bölge hasta hem sol lateral pozisyonda hem de tuvalete oturur pozisyonda iken iyice incelenmelidir. Rektal tuşede istemli sıkıştırma yeteneği ve hastanın muayene yapan kişinin parmağını itmeye çalışırken gösterdiği perineal inişin değerlendirilmesi gereklidir. Anoskopili veya anoskopisiz fleksible sigmoidoskopi değerlendirmenin en son bileşenidir.
Testler
Anorektal anotomi ve fonksiyonların değerlendirilmesi için birçok test kombinasyonu gereklidir. Herbir hasta için araştırmanın derinliği, hastanın yaşına, inkontinansın şiddetine ve risk faktörlerinin ve anal sfinkterlerin değerlendirilmesine bağlıdır.
Anorektal manometri- Bu test istirahat ve sıkıştırma sırasında anal kanalın ortalama ve maksimum basınçlarını ortaya koymaktadır. Maksimum sıkıştırma basıncı inkontinan hastaları kontrol hastalarından ayırt etmede ve kontinan hastaları belirlemede en yüksek duyarlılığa ve özgünlüğe sahiptir. Kadınlarda 60 mmHg’ den daha düşük bir basıncın duyarlılığı %60 ve özgünlüğü %78’dir. Rektal komplians veya rektoanal duyu bozukluğu gibi diğer faktörler fekal inkontinansta sfinkter güçsüzlüğünü daha da arttırabilir.
Endoanal ultrason- Bu test fekal inkontinansta sıklıkla görülen internal sfinkter incelmesini veya anatomik bozulmaları güvenli bir şekilde ortaya koyar. Yapılan çalışmalarda ultrasonun klinik olarak tanınamayan, cerrahi tamire uyumlu eksternal sfinkter bozukluklarını ortaya koyduğu bildirilmiştir. Bunula beraber, eksternal sfinkter görüntülerinin yorumlanması daha subjektif olmaktadır ve işlemi yapan kişiye daha bağımlıdır, ayrıca eksternal sfinkterin normal anatomik varyasyonları da karışıklığa yol açabilir.
Boşalma proktografisi- Bu işlem rektumun kontrast madde ile görüntülenmesini ve floroskopide boşalma işleminin izlenmesi, hızını ve tamamen boşalıp boşalmadığının ortaya konulmasının içerir. Boşalma proktografisi, baryum defekografiye tercih edilmektedir çünkü baryum testi hernekadar defekasyona benzese de normal bir defekasyona eş değildir. Boşalma proktografisi birkaç noktada eleştiri almaktadır:
1) Anorektal açının defekasyon ve sıkıştırma zamanlarındaki ölçümleri ile ilgili gözlemciler arasındaki uyum zayıftır.
2) Asemptomatik hastalarda özellikle rektosel, aşırı pelvik taban inişi ve internal intussusepsiyon gibi bazı bulgular bulunmaktadır.
3) Rektal boşalım genellikle semptomlar ile korelasyon göstermemektedir. Bundan dolayı boşalım proktografisi diğer anorektal diagnostik testlerin sonuçlarını değerlendirmede ve klinik tanıyı doğrulamada faydalıdır. Ayrıca 2 cm’den büyük rektoselleri göstermede veya tam olarak boşalmayanları tespit etmede de faydalıdır.
Sfinkter denervasyon ölçümleri-Vajinal doğum sırasında veya kronik kabızlığı olan hastalarda tekrarlayan ıkınmalar sonucunda pudental sinir (sfinkter hasarı ile veya olmadan) zedelenebilir. Pudental sinirin terminal motor gecikmesi(PNTML) ölçümü yapacak uyarıcı ve kaydedici elektrodları olan bir eldiven giyilerek, işaret parmağı yardımı ile elektrodların pudental sinirin pelvis kenarındaki geçiş yolu üzerindeki sinire en yakın noktadan ölçülebilir. PNTML en hızlı iletiye sahip sahip sinir liflerinin fonksiyonlarını ölçer. İlk çalışmalarda fekal inkontinansta uzamış PNTML tespit edilmiştir. Ancak PNTML ölçümleri işlem yapan kişiye bağımlıdır ve pudental sinir hasarının tespiti konusundaki duyarlılığı ve özgünlüğü yeterli değildir. Uzamış PNTML ölçümü olan hastalarda normal anal kanal sıkıştırma basınçları olabilir. Daha önceki çalışmaların tersine son zamanlardaki bilgiler uzamış PNTML’nin sfinkter hasarının cerrahi tamiri sonrasındaki başarıyı tahmin etmede kullanılamayacağı yönündedir. Eksternal sfinkterin iğne elektromyografik incelemesi denervasyonun duyarlı bir ölçümüdür ve sıklıkla myopatik, nörojenik veya mikst tip hasarı belirleyebilir.
Rektal duyarlılık- Duyarlılık rektal balon distansiyonu sırasında kişilere algıladıkları alt sınır ve şiddeti sorularak ortaya konulur. En sık belirlenen duyarlılık testleri ilk olarak normalden ayrılabilen duyu, defekasyon isteği (veya ‘urgency’) ve dayanılabilinen maksimum rahatsızlık hissidir. Balon fiziksel olarak bir şırınga yardımı ile elle ya da sürekli infüzyon yapan pompa şeklinde bir barostat ile şişirilebilir. Alt sınır normalleri laboratuvarlar arasında değişiklik göstermektedir ve balonun boyutları, şekli, bileşenleri, tipi (fazik veya sürekli) ve şişirme hızı normal değerleri etkilemektedir. Bu değişiklikler yüksek komplianslı bir balon ve barostat kullanılarak azaltılabilir. Rektal distansiyonu duyma kabiliyetinin belirgin olarak kaybedilmesi, eksternal anal sfinkterin kontraksiyonunun da azaldığı yönünde ön bilgi verebilir. Buna ek olarak rektal duyarlılık kabiliyetindeki iyileşmeler fakal inkontinans tedavisindeki ‘biofeedback’ eğitiminin en önemli bulguları olabilir.
Pelvik magnetik rezonans görüntüleme- Bu yöntem araştırma safhasındadır. Boşalım proktografisinin tersine, magnetik rezonans görüntüleme radyasyon içermemektedir, ve pelvik tabanı ön (mesane) ve orta (uterus) kısımlar dahil olmak üzere görüntülemektedir.
| < Önceki | Sonraki > |
|---|